Füllen Sie auf dem Vordruck den oberen Teil „durch den Sozialversicherten auszufüllen“ aus. Tragen Sie in den jeweiligen Feldern Ihre persönlichen Daten, ob es sich um den Beginn einer Arbeitsunfähigkeit handelt, Ihren beruflichen Status (Arbeiter, Angestellter oder Arbeitsloser) und Ihre aktuelle Beschäftigung ein. Erwähnen Sie zudem, ob Ihre Arbeitsunfähigkeit in Zusammenhang mit einem Unfall, einer Berufskrankheit oder einer anderen Krankheit steht.
Lassen Sie den zweiten Teil durch Ihren Arzt ausfüllen und unterschreiben. Hier müssen immer Diagnose oder Symptome, aber auch der Zeitraum Ihrer Arbeitsunfähigkeit (Beginn- und Enddatum) eingetragen werden. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeitswoche beginnt am Montag und endet am Sonntag. Wenn Ihr Arzt den Freitag als den letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, verlieren Sie den Anspruch auf Geldleisungen für den darauffolgenden Samstag.
