Der Vertrauensarzt

Der Vertrauensarzt ist ein wichtiger Akteur während der Arbeitsunfähigkeit. Er spielt auch eine Rolle als Berater und Begleiter.

Die Rolle des Vertrauensarztes

Begleitung der Arbeitsunfähigkeit

Wenn man vom Vertrauensarzt der Krankenkasse spricht, denkt man oft an seine Rolle als Kontroll-Arzt. Dabei wird jedoch seine Rolle als Berater und Begleiter übersehen.

Die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit von Mitgliedern ist eine beachtliche Aufgabe. Jede Situation wird individuell erfasst, so dass der Patient nicht bei jedem Besuch seine ganze Geschichte erneut erklären muss. Um möglichst viele Informationen zu erhalten, bleibt der Vertrauensarzt in Kontakt mit dem Hausarzt, dem Facharzt oder dem Arbeitsmediziner. Die Krankenkasse, der der Vertrauensarzt angehört, hat keinen Einfluss auf seine Entscheidungen.

Wenn die Person nach einem Jahr Arbeitsunfähigkeit in die Invalidität übergeht, setzt der Vertrauensarzt seine Rolle als Begleiter fort. Er hilft Ihnen, Ihre Rechte geltend zu machen, und berät Sie, wie Sie Ihre Arbeit unter idealen Bedingungen wieder aufnehmen können, z. B. durch eine berufliche Rehabilitation oder die Wiederaufnahme einer Teilzeitarbeit.

Erstattung der Gesundheitsleistungen

Der Vertrauensarzt überprüft, ob die Voraussetzungen für Erstattungen im Rahmen der Gesundheitspflege erfüllt sind. Dabei orientiert er sich auf die Angaben des Leistungserbringers, der den Antrag auf Erstattung unterzeichnet. Diese Genehmigungsverfahren haben sich im Laufe der Jahre vervielfacht, da die Vorschriften komplexer geworden sind und die Preise sowie die Vielfalt der Arzneimittel zugenommen haben.

Hinweis: Bei Arzneimitteln aus Kapitel 4, die der Genehmigung des Vertrauensarztes unterliegen, hat dieser keine Befugnis zur Abweichung und muss die Vorschriften strikt einhalten.

Punktueller Rat

In enger Zusammenarbeit mit der Rechtsabteilung ist der Vertrauensarzt an bestimmten medizinischen Gutachten beteiligt, er nimmt Stellung zu Einzelfällen und zu Leistungen der Zusatzversicherung. Er steht auch Patienten und ihren behandelnden Ärzten zur Verfügung, die nützliche Ratschläge in Bezug auf eine Krankheit, ihre Behandlung und die Bedingungen für die Kostenerstattung wünschen. Der Vertrauensarzt erfüllt somit eine Schlüsselaufgabe bei der korrekten Anwendung der Kranken- und Invalidenversicherung und ist Garant für ein gerechtes Solidaritätssystem.

Häufig gestellte Fragen zu der Arbeit des Vertrauensarztes

    Bevor Sie eine Erstattung Ihrer Krankenkasse erhalten, benötigen Sie die Genehmigung des Vertrauensarztes für folgende Behandlungen und Leistungen:

    • Medikamente, die unter bestimmten Bedingungen ausgestellt werden
    • Die erhöhte Erstattung der Kosten für Kinesiotherapie bei bestimmten Erkrankungen
    • Logopädische Behandlungen
    • Bestimmte Leistungen der funktionellen Rehabilitation
    • Medizinische Hilfsmittel: orthopädische Schuhe, Gehhilfen...
    • Zahnärztliche Versorgung: Zahnersatz, Kieferorthopädie...
    • Die häusliche Krankenpflege
    • Eine Krankenhausaufnahme oder ein Aufenthalt in einem Pflegeheim

    Der Vertrauensarzt prüft, ob die vorgeschriebenen medizinischen und administrativen Bedingungen erfüllt sind. Der Vertrauensarzt trifft seine Entscheidung auf der Grundlage der Angaben, die in dem vom Leistungserbringer unterzeichneten Antrag auf Kostenübernahme enthalten sind. Bei der Sammlung von Informationen und bei bestimmten Kontrollaufgaben kann er sich von paramedizinischen Fachkräften wie Krankenpflegern, Logopäden, Kinesiotherapeuten usw. unterstützen lassen. Die Genehmigung der Erstattung von Medikamenten ist besonders heikel. Die Kontrolle des Vertrauensarztes erstreckt sich auf die Einhaltung zahlreicher Kriterien.

    Wenn er es für notwendig hält, kann Ihr Vertrauensarzt eine zusätzliche Untersuchung anordnen. Er wird sich jedoch vorher mit Ihrem behandelnden Arzt in Verbindung setzen.

    Um möglichst viele Informationen zu erhalten, hält der Vertrauensarzt Kontakt zu Ihrem Hausarzt, Ihrem Facharzt oder Ihrem Arbeitsmediziner. Er kann sie auch nach Berichten über ihre Arztbesuche fragen.

    Der Vertrauensarzt wird Ihrer Begleitperson erlauben, bei der ärztlichen Untersuchung anwesend zu sein, aber nur, wenn Sie es wünschen.

    Die Krankenkasse übernimmt vollständig die Kosten für den Besuch beim Vertrauensarzt. Sie müssen also nichts bezahlen.

    Es ist nicht notwendig, Ihre medizinischen Unterlagen an den Vertrauensarzt zu schicken. Wenn er es für notig hält, wird der Vertrauensarzt sich mit Ihnen oder Ihrem behandelnden Arzt in Verbindung setzen. Wenn Sie jedoch zum Vertrauensarzt vorgeladen werden, sollten Sie so viele medizinische Informationen wie möglich über Ihre aktuelle Erkrankung mitbringen (Untersuchungsergebnisse, Röntgenbilder, Arztberichte...) oder Ihren Arzt dazu auffordern, diese vor dem Vorladungsdatum an den Vertrauensarzt weiterzuleiten.

    Sie haben eine Vorladung zu einem Besuch beim Vertrauensarzt erhalten. Wie viele andere Menschen in Ihrer Situation stellen Sie sich vielleicht Fragen zu diesem Arzttermin: Warum werde ich vorgeladen? Wie wird der Termin ablaufen? Wird meine persönliche Situation berücksichtigt?

    Der Vertrauensarzt ist in erster Linie ein Gesprächspartner ist, mit dem eine klare Kommunikation nur über eine gute Vorbereitung und den Austausch von Informationen möglich ist. Damit das Treffen möglichst reibungslos verläuft, bereiten Sie sich darauf vor: Bringen Sie möglichst viele medizinische Informationen über Ihre aktuelle Erkrankung mit (Untersuchungsergebnisse, Röntgenbilder, Arztberichte...) oder fragen Sie Ihren Arzt, diese Informationen vor dem Besuch an den Vertrauensarzt weiterzuleiten. Am Tag der ärztlichen Vorladung erklären Sie dem Arzt Ihre Krankheit, Ihre Gefühle und Erfahrungen und beantworten Sie seine Fragen.

    Es ist möglich, dass Ihr Vertrauensarzt nicht über die richtigen Informationen verfügt. Das erste, was Sie in diesem Fall tun sollten, ist, Ihren behandelnden Arzt zu kontaktieren und mit ihm zu überprüfen, ob der Vertrauensarzt alle Informationen erhalten hat, die er zum Verständnis Ihres Gesundheitszustands benötigt. Der Sozialdienst Ihrer Krankenkasse kann Ihnen in bestimmten Fällen bei diesem Dialog mit dem Vertrauensarzt behilflich sein. Bei Meinungsverschiedenheiten sind Rechtsmittel möglich (siehe unten).

    Wenn Sie die Entscheidung des Vertrauensarztes befürchten, sollten Sie ihm so schnell wie möglich möglichst viele Informationen (Untersuchungsergebnisse, Röntgenbilder, Arztberichte usw.) übermitteln, die ihm bei der Beurteilung Ihres Gesundheitszustands helfen können. Sobald der Vertrauensarzt Ihnen seine endgültige Entscheidung in einem Brief mitgeteilt hat, ist es zu spät, um Ihre Akte mit neuen Informationen zu ergänzen.

    Wenn Sie mit der Entscheidung Ihres Vertrauensarztes nicht einverstanden sind, bleibt Ihnen nur noch die Möglichkeit, beim Arbeitsgericht Einspruch zu erheben. Schicken Sie Ihren Einspruch per Einschreiben innerhalb von drei Monaten nach der Entscheidung des Vertrauensarztes an das Arbeitsgericht, das Ihrem Wohnort am nächsten liegt. Das Verfahren ist kostenlos.

    Wenn Sie Gewerkschaftsmitglied sind, kann die Rechtsabteilung Ihrer Gewerkschaft den Einspruch in Ihrem Namen erheben. Bis zur Entscheidung des Gerichts können Sie Arbeitslosengeld beziehen. Weitere Informationen erhalten Sie bei Ihrer Gewerkschaft. Wenn Sie keiner Gewerkschaft angehören, wenden Sie sich an den Sozialdienst Ihrer Krankenkasse, der Ihnen einen anderen Rechtsschutz nennen kann.

    Sie können Ihren Vertrauensarzt nicht selbst wählen. Sie erhalten eine Vorladung zu einem der Vertrauensärzte Ihrer Krankenkasse. Der Sozialdienst Ihrer Krankenkasse kann Ihnen in bestimmten Fällen bei diesem Dialog mit dem Vertrauensarzt behilflich sein. Bei Meinungsverschiedenheiten sind Rechtsmittel möglich (siehe oben).