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Die Erstattung von Gesundheitsleistungen

Wie funktioniert die soziale Sicherheit in Belgien? Welche Rolle spielen die Krankenkassen? Wie werden die Kosten für Ihre Gesundheitsleistungen erstattet? Mit welchen Dokumenten?

Wie funktioniert die soziale Sicherheit in Belgien?

Der von der sozialen Sicherheit angebotene Versicherungsschutz ist je nach Ihrem Status unterschiedlich: Arbeitnehmer, Selbstständiger oder Beamter.

    Arbeitnehmer sind in Hinsicht auf Krankheit und Invalidität, Kindergeld, Arbeitslosigkeit, Alters- und Hinterbliebenenrenten, Jahresurlaub, Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten versichert.

    Jeden Monat zahlen Arbeitgeber und Arbeitnehmer Beiträge in die Kassen der Sozialversicherung ein:

    • Der Arbeitnehmerbeitrag ist ein bestimmter Prozentsatz seines Bruttolohns, den der Arbeitnehmer über seinen Arbeitgeber an die Sozialversicherung zahlt. 
    • Der Arbeitgeberbeitrag ist ein Prozentsatz des Bruttolohns des Arbeitnehmers, der zusätzlich zu diesem Bruttolohn vom Arbeitgeber an die Sozialversicherung gezahlt wird. 

    Der Staat beteiligt sich seinerseits mit einem Zuschuss. Das Landesamt für Soziale Sicherheit (LSS) verteilt diese Beträge an die verschiedenen – paritätisch geführten – öffentlichen Einrichtungen, die für die Verteilung des Geldes an de verschiedenen Zahlungskassen zuständig sind. 

    Bei letzteren handelt es sich vor allem um private Einrichtungen: Krankenkassen, Gewerkschaften, Kindergeldfonds oder Urlaubsfonds. Für jeden dieser Bereiche hat der Staat außerdem eine Hilfskasse eingerichtet. Die Zahlstellen sorgen dafür, dass Personen, u.a. Kranke und Invalide, das Geld erhalten, auf das sie Anspruch haben.

    Selbstständige haben ein eigenes System, für das sie Beiträge zahlen, die sich nach dem Einkommen richten. Das Landesinstitut der Sozialversicherungen für Selbstständige (LISVS) hat die Aufsicht über das Ganze, zieht das Geld ein und verteilt es. 

    Selbstständige sind pflichtversichert für Gesundheitsfürsorge, Arbeitsunfähigkeit nach drei Monaten, Mutterschaftsversicherung, Renten und Kindergeld.

    Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst haben ein eigenes Sozialversicherungssystem. Ihr System ist mit dem für Arbeitnehmer geltenden System identisch. 

    Was ist die Pflichtversicherung (gesetzliche Krankenversicherung)? 

    Die Pflichtversicherung umfasst 2 Zweige: Gesundheitsfürsorge und Arbeitsunfähigkeit oder Invalidität. 

    Um den Schutz dieser Pflichtversicherung in Anspruch nehmen zu können, müssen Sie bei einem Versicherungsträger (Krankenkasse oder Hilfskasse oder Krankenkasse der belgischen Eisenbahn – HR Rail) versichert sein.

    Diese Einrichtungen sind für die Zahlung von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung und Entschädigungen an ihre Mitglieder zuständig und stehen unter Aufsicht des Landesinstituts für Kranken- und Invalidenversicherung (LIKIV). 

    Über ihre Rolle in Bezug auf die Pflichtversicherung hinaus bieten die meisten Versicherungsträger auch eine Zusatzversicherung an. Die Zusatzversicherung wird aus den Beiträgen finanziert, die von den Mitgliedern direkt an ihre Krankenkasse gezahlt werden. Sie umfasst eine Reihe von Leistungen und Vorteilen (Prämien, zusätzliche Erstattungen, Vereinsbewegungen, Mitgliederschutz…), die von jeder Krankenkasse festgelegt und verwaltet werden. 

      Mehrere Zuständigkeiten im Bereich der Gesundheitsfürsorge und der Unterstützung von Personen wurden auf die Regionen bzw. Gemeinschaften übertragen. Um diese regionalen Aufgaben, die den Versicherungsträgern (Krankenkassen) übertragen wurden, zu erfüllen, wurden 2019 die Sociétés Mutualistes Régionales (SMR – die Regionalen Gegenseitigkeitsgesellschaften) gegründet. In der MC/CKK sind das:

      • Die „Société Mutualiste Régionale des Mutualités chrétiennes pour la Région bilingue de Bruxelles-Capitale“ (die regionale christliche Gegenseitigkeitsgesellschaft für das zweisprachige Gebiet Brüssel-Hauptstadt): Sie gewährt ihren Mitgliedern die Rechte, die mit den an die Gemeinsame Gemeinschaftskommission (COCOM) übertragenen Kompetenzen verbunden sind. Hier geht es zur Satzung der SMR MC Brüssel.
      • Die „Société Mutualiste Régionale des Mutualités chrétiennes pour la Région wallonne“ (die regionale christliche Gegenseitigkeitsgesellschaft für die Wallonische Region): Sie gewährt ihren Mitgliedern die Rechte, die mit den an die Wallonische Region und die Föderation Wallonie-Brüssel übertragenen Kompetenzen verbunden sind. Hier geht es zur Satzung der SMR MC Wallonie

      Die Mitgliedschaft in einer RGeGes erfordert keinerlei Schritte: Jede Person, die gesetzlich krankenversichert ist, wird automatisch Mitglied der wallonischen oder Brüsseler regionalen Gegenseitigkeitsgesellschaft. 

      Rückerstattungen durch die regionale gesetzliche Krankenversicherung 

      Die regionalen Gegenseitigkeitsgesellschaften (RGeGes) erstatten die Kosten für Behandlungen, die im Rahmen der folgenden Einrichtungen (die von der Cocom, der AVIQ oder der FWB zugelassen sind) durchgeführt werden:

      • Altenheime, Alten- und Pflegeheime und Tagespflegeinrichtungen. 
      • Psychiatrische Pflegeheime 
      • Initiativen für geschütztes Wohnen 
      • Fachübergreifende Teams für Palliativpflege 
      • Integrierte häusliche Pflegedienste 
      • Beratung rund um den psychiatrischen Patienten 
      • Zentren für funktionelle Rehabilitation

      Die Mitglieder, die einer Christlichen Krankenkasse in der Wallonie oder in Brüssel angehören, haben ebenfalls Anspruch auf Kostenerstattung für folgende Leistungen:

      Diese Rückerstattungen erfolgen automatisch (sofern die üblichen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind). 

      Entspricht die Bearbeitung einer Ihrer Anfragen nicht Ihren Erwartungen? Dann können Sie eine Beschwerde über den Mitgliederservice der SMR einreichen. Ihre Rückmeldung wird uns helfen, unseren alltäglichen Service zu verbessern. 

      Zahlung einer Beratung 

      Bei einer Beratung oder Untersuchung bei einem Leistungserbringer, erhalten Sie eine Quittung oder einen Beleg. Sie können auch für jede Leistung die Zahlungsdetails (M30) verlangen. prestation.

        Wenn Sie bar oder mit einer Bankkarte bezahlen, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Ihnen eine Quittung auszustellen, auf der der von Ihnen gezahlte Betrag vermerkt ist.

        Die Quittung ist der abtrennbare Abschnitt, der sich am Ende aller Bescheinigungen über erbrachte Leistungen sowie von Liefer- oder Aushändigungsbescheinigungen (z. B. beim Optiker) befindet. Auch wenn Sie keine Bescheinigung erhalten, weil keine erstattungsfähige Leistung erbracht wurde, haben Sie Anspruch auf einen Zahlungsnachweis.

        Die Quittung ist für Sie persönlich bestimmt. Der Leistungserbringer darf sie nicht behalten.

        In den folgenden beiden Fällen ist er jedoch nicht verpflichtet, Ihnen eine Quittung auszustellen:

        • Wenn Sie per Überweisung bezahlen (Ihr Kontoauszug dient als Zahlungsnachweis).
        • Wenn Sie einen Beleg erhalten. 

        Der Beleg enthält finanzielle Informationen über die geleistete Pflege und die erbrachten Leistungen.  

        Es gibt an:

        • Welche Leistungen ganz, teilweise oder gar nicht von der Pflichtversicherung erstattet werden. 
        • Welche Beträge Sie selbst zahlen müssen und welche von der Pflichtversicherung übernommen werden. 

        Ärzte und andere Leistungserbringer sind verpflichtet, Ihnen einen Beleg auszuhändigen, wenn:

        • Das Drittzahlersystem angewandt wird und die Krankenkasse den Leistungserbringer daher direkt bezahlt. 
        • Erstattbare und nicht erstattbare Leistungen gleichzeitig in Rechnung gestellt werden. 
        • Sie es anfragen.

        Das Nachweisdokument ist kostenlos. Er berechtigt nicht zu einer Erstattung durch die Pflichtversicherung. Dies ist nur mit der Bescheinigung möglich.

        Für jede Behandlungsbescheinigung können Sie einen Kontoauszug erhalten: den M30. Er enthält nützliche Informationen über die Erstattungen:

        • Die Anzahl erstattete Leistungen.
        • Die Kategorie des Leistungserbringers.
        • Das Datum der letzten Leistung. 
        • Der gültige amtliche Tarif. 
        • Die Mitgliedsnummer.
        • Die Referenzen, die es der Krankenkasse ermöglichen, bei Bedarf auf die Originaldokumente zurückzugreifen. 

        Wie erhalten Sie die M30?
        Die M30 erhalten Sie per E-Mail oder über Doccle. Fragen Sie es bei Ihrem Krankenkassenberater an oder unter 087 32 43 33.

        Wie werden die Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung erstattet?

        Die Erstattung über eine Behandlungsbescheinigung

        Nach einer Beratung oder Behandlung bei einem Leistungserbringer, stellt dieser Ihnen eine „Behandlungsbescheinigung“ aus. Diese Bescheinigung belegt, dass Sie den Leistungserbringer bezahlt haben und Anspruch auf Erstattung durch die Krankenkasse haben.   

        Um die Erstattung zu erhalten:

        • Bringen Sie oben auf der Bescheinigung einen gelben Aufkleber an
        • Werfen Sie Ihre Bescheinigung in einen unserer Briefkästen ein

        Die Erstattung wird so schnell wie möglich auf Ihr Konto überwiesen.

          Sie haben zwei Jahre Zeit, um sie bei Ihrer Krankenkasse einzureichen. 

          Auch wenn Sie feststellen, dass die Bescheinigung unleserlich ist, müssen Sie sie bei Ihrer Krankenkasse einreichen. Wenn die Krankenkasse das Attest nicht bearbeiten kann, schickt sie dem Arzt ein Korrekturdokument. Sobald der Arzt es ausgefüllt hat, erstattet Ihnen die Krankenkasse die Kosten per Banküberweisung. 

          Wenn Sie sie nicht mehr finden, können Sie bei Ihrem Leistungserbringer ein Duplikat anfordern. 

          Wie sieht eine Behandlungsbescheinigung aus? 

          1. Feld für Ihre Kontaktdaten : Kleben Sie hier einen gelben Erkennungsaufkleber. So können Sie sicher sein, dass alle Angaben korrekt sind, und die Krankenkasse kann die Erstattung problemlos vornehmen.  
          2. Codes, die den erbrachten Leistungen entsprechen: Sehen Sie sich die häufigsten Codes (Leistungsnummern) und die offiziellen Tarife für diese Leistungen an. 
          3. In diesem Rahmen erwähnt der Leistungserbringer entweder den gezahlten Betrag oder „ja“ oder „nein“: „ja“ bedeutet, dass Sie die Eigenbeteiligung gezahlt haben, „nein“, dass Sie sie nicht gezahlt haben. Anhand dieser Angabe kann die Krankenkasse erkennen, ob die Obergrenze des maximal zu berechnenden Betrags erreicht ist. 
          4. Abschnitt der Quittung: Der Leistungserbringer notiert hier den Betrag, den Sie bezahlt haben. Das ist seit dem 1. Oktober 2015 vorgeschrieben. Die Quittung ist für Sie bestimmt. Der Leistungserbringer darf sie nicht behalten.

          Hinweis: Der Leistungserbringer muss die Quittung abstempeln und unterschreiben, da Sie sonst keine Erstattung erhalten können. 

          Erstattung via e-Attest

          Allgemein- und Fachärzte (in ihrer Privatpraxis) sowie Zahnärzte haben die Möglichkeit, die Behandlungsbescheinigung direkt elektronisch, als eAttest, zu versenden. Sie zahlen weiterhin den vollen Betrag für die Beratung. Sie müssen Ihre Bescheinigung jedoch nicht mehr an die Krankenkasse schicken, sondern Ihr Arzt oder Zahnarzt erledigt dies direkt über ein Computerprogramm. 

          Nach dem elektronischen Versand der Bescheinigung erhalten Sie von Ihrem Arzt ein Belegdokument, das Sie aufbewahren müssen. Es enthält eine Bestätigungsnummer, anhand derer Sie Ihre Erstattung bei der Krankenkasse verfolgen können. Dieses Belegdokument kann an Ihre Privatversicherung geschickt werden, um eine eventuelle zusätzliche Erstattung zu erhalten. 

          Das eAttest beim Arzt

          Das eAttest beim Zahnarzt

          Vorteile

          • Weniger Verwaltungsaufwand. 
          • Automatische Rückerstattung, da das Risiko, die Bescheinigung zu verlieren, vermieden wird. 
          • Schnellere Rückzahlung 
          • Umweltfreundlicher

          Gut zu wissen

          • Derzeit ist der Gebrauch vom e-Attest nicht vorgeschrieben. Jeder Allgemein- oder Facharzt oder jeder Zahnarzt kann entscheiden, ob er das elektronische System nutzen möchte oder nicht. Sie können Ihn jederzeit darum bitten, aber die Entscheidung liegt bei ihm.
          • Sie haben eine Krankenhausversicherung bei der CKK abgeschlossen? Dann heben Sie die Belege, die Sie 30 Tage vor dem Krankenhausaufenthalt bis 90 Tage danach erhalten haben, auf, um von einer möglichen Kostenübernahme durch bestimmte Krankenhausversicherungen zu profitieren. 

          Die Erstattung von Fernberatungen

          Wenn Sie einen Arzt konsultieren möchten, ohne sich vor Ort begeben zu müssen, können Sie eine Fernberatung per Telefon oder Video beantragen. Dies kann nützlich sein, wenn Sie nicht in der Nähe des Wohnortes sind oder wenn Sie glauben, dass Sie ansteckend sind. 

            Eine Fernberatung darf nur auf Ihren Wunsch und mit Zustimmung des Artes stattfinden. Der Arzt muss während der Beratung Zugriff auf Ihre Akte haben. Für Videogespräche muss er eine dieser Apps oder eine andere App anwenden, die diesen Kriterien entspricht.

            Die Anzahl der erstatteten Beratungen ist nicht begrenzt. Dennoch muss es sich um Fernberatungen handeln bei:

            • Einem Arzt, mit dem Sie bereits eine therapeutische Beziehung haben, oder
            • Einem Facharzt, an den Sie von einem anderen Arzt überwiesen wurden, oder
            • Einem allgemeinmedizinischen Bereitschaftsdienst. 

            Für Fernberatungen ist das Drittzahlersystem vorgeschrieben. Damit Sie den Eigenanteil (Betrag, den Sie nach Abzug des von der Krankenkasse zu tragenden Anteils selbst zahlen müssen) bezahlen können, hat Ihr Arzt mehrere Möglichkeiten: 

            • eine elektronische Zahlungsaufforderung verwenden (z.B. eine URL zum Bezahlen).
            • einen QR-Code verwenden, der über eine App oder eine sichere Plattform generiert wird. 
            • er kann Ihnen auch anbieten, den Eigenanteil bei einer nächsten physischen Beratung zu bezahlen. 

            Tarife für die verschiedenen Fernberatungen kennen, die seit dem 1. August 2022 gelten.