Pflegepauschale bei chronischer Krankheit

Die Pflegepauschale ist ein jährlicher Zuschuss für chronisch Kranke, die stark pflegebedürftig sind und hohe Gesundheitsausgaben haben. Der Betrag schwankt zwischen 371,55 € und 743,12€.

Kostenzuschuss bis zu 743,12 €

Die Höhe des Kostenzuschusses der gesetzlichen Krankenversicherung ist je nach der Schwere des Autonomieverlusts des Patienten unterschiedlich. Es gibt drei mögliche Zuschüsse. Die verschiedenen Beträge liegen (nach dem Stand vom 1. Januar 2024) bei:

  • 371,55€ (= 100 %) für die Schwergrade 2, 3 und/oder 4
  • 557,36 € (= 150 %) für die Schweregrade 5, 6, 7 und/oder 8
  • 743,12 € (= 200 %) für den Schweregrad 1

Um zu erfahren, in welchem Fall Sie sich befinden, lesen Sie bitte die untenstehenden Bedingungen für den Autonomieverlust. Wenn mehrere Situationen auf Sie zutreffen, wird Ihnen nur ein Betrag zuerkannt, und zwar der höchste.

Dieser Festbetrag kann mit der Inkontinenzpauschale, der Pauschale für Palliativpflege und der Pauschale für einen persistierenden vegetativen Zustand (Wachkoma) kumuliert werden.

Bedingungen zur Gewährung der Pflegepauschale

Um diesen jährlichen Kostenzuschuss zu erhalten, muss der Patient 2 Bedingungen erfüllen:

    Die Gesundheitsausgaben des Patienten müssen einen bestimmten Betrag in dem betreffenden Kalenderjahr und im Vorjahr erreichen:

    • 450 € pro Jahr für einen Patienten, der keinen Anspruch auf die erhöhte Kostenerstattung hat;
    • 365 € pro Jahr für einen Patienten, der Anspruch auf die erhöhte Kostenerstattung hat. 

    Die Berechnung der Gesamtheit aller Gesundheitsausgaben erfolgt auf die gleiche Weise wie bei der Maximalen Gesundheitsrechnung (MAGER). Mit anderen Worten: einige Gesundheitsausgaben werden nicht berücksichtigt. Allerdings werden hier auch nur die Ausgaben des chronisch kranken Patienten selbst berücksichtigt (bei der MAGER werden die Gesamtausgaben der ganzen Familie mit einberechnet).

    In dem Jahr vor der Antragstellung muss der Patient eine der folgenden Bedingungen erfüllen: 

    1. Mindestens 3 Monate lang Anspruch auf den Festbetrag B oder C für die Krankenpflege gehabt haben
    2. Mindestens sechs Monate als Schwerkranker anerkannt gewesen sein, wegen einer schweren Erkrankung, die eine kinesiotherapeutische Behandlung (früherer E-Status) oder eine Physiotherapie erfordert
    3. Sich im laufenden und im vorangegangenen Kalenderjahr mindestens sechsmal oder mindestens 120 Tage in einem allgemeinen Krankenhaus oder einer psychiatrischen Klinik aufgehalten habe
    4. Die medizinischen Voraussetzungen erfüllen, die einen Anspruch auf erhöhtes Kindergeld für Kinder mit einer Behinderung oder einer schweren Krankheit begründen
    5.  12 Punkte auf der Pflegebedürftigkeitsskala des FÖD Soziale Sicherheit für die Gewährung der Eingliederungsbeihilfe für Menschen mit Behinderung oder des Pflegegeldes in der Deutschsprachigen Gemeinschaft bzw. der Beihilfe zur Unterstützung von Betagten (in den anderen Gemeinschaften) erreichen
    6. Eine Beihilfe für die Hilfe einer Drittperson beziehen;
    7. Eine Pauschalbeihilfe für die Hilfe einer Drittperson erhalten, die für Invaliden mit unterhaltsberechtigten Familienangehörigen bestimmt ist
    8. Einen Krankengeldzuschlag für die Hilfe einer Drittperson erhalten, der den Krankengeldsatz für Alleinstehende oder Zusammenlebende mit dem Satz für Personen mit unterhaltsberechtigten Familienangehörigen gleichsetzt.

    Wie erhalten Sie eine Rückerstattung?

    Ihre Krankenkasse verfügt über die Daten, anhand derer sie feststellen kann, ob Sie die Voraussetzungen für den Erhalt der Pflegepauschale erfüllen. Dieser Festbetrag wird daher automatisch an die betreffenden Patienten ausgezahlt

    Wenn sich im Laufe des Jahres der Autonomieverlust verschlimmert und der Patient die Voraussetzungen für eine höhere Kostenerstattung erfüllt, wird automatisch eine zusätzliche Zahlung geleistet (von 100 auf 200%, von 100 auf 150% oder von 150 auf 200%).

    Wenn die automatische Zahlung (des Festbetrags oder der Ergänzungszahlung) nicht erfolgt und Sie der Meinung sind, dass Sie die Voraussetzungen für den Anspruch auf die Pflegepauschale erfüllen, wenden Sie sich an den Sozialdienst Ihrer Krankenkasse.