Fragen und Antworten

Was ist der Unterschied zwischen einem Vertragsleistungserbringer und einem Nichtvertragsleistungserbringer?

Ein Vertragsleistungserbringer ist dem Vertrag mit den Kassen beigetreten und hat sich an die amtlichen Tarife des LIKIV zu halten. Er darf sein Honorar nicht nach freiem Ermessen festlegen.

Ein Nichtvertragsleistungserbringer lehnt den Vertrag mit den Kassen ab und darf somit übertarifliche Honorarforderungen stellen.

Manche Leistungserbringer sind ganz andere nur teilweise vertraglich gebunden: sie halten sich zu bestimmten Uhrzeiten oder an bestimmten Tagen oder Orten (zum Beispiel im Krankenhaus) an die amtlichen Tarife. Der Kostenanteil, den die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt, bleibt jedoch in jedem Fall gleich. Mit anderen Worte: alles was der Arzt über den Tarif hinaus fordert, muss der Patient aus seiner eigenen Tasche bezahlen. Ob er sich an den Vertrag hält oder nicht, jeder Leistungserbringer ist verpflichtet, seine Patienten über sein Verhalten in Kenntnis zu setzen, beispielsweise durch ein Aushängeschild in seinem Wartezimmer.

Was steht in dem Vertrag und welches Ziel wird mit dem Vertrag verfolgt?

Der Vertrag ist ein Abkommen, das regelmäßig zwischen den Krankenkassen und Vertretern der Leistungserbringer geschlossen wird. Durch dieses Abkommen werden die amtlichen Tarife für die verschiedenen Leistungen festgelegt („amtlicher Tarif“, „LIKIV-Tarif“ oder auch „Vertragstarif“). Auf diese Weise werden auch das Jahresbudget für die Gesundheitsleistungen und der mit dem Vertrag verbundenen sozialen Leistungen für die Leistungserbringer (Status) vereinbart. Leistungserbringer aller Art können solche Verträge mit den Kassen, d.h. mit dem LIKIV, schließen. Wenn es zum Beispiel um die Ärzte und die Fachärzte geht, ist vom Vertrag zwischen Ärzten und Kassen die Rede. Wenn es um die Zahnärzte geht, vom Vertrag zwischen Zahnärzten und Kassen.

Durch diese Verträge soll die Tarifsicherheit für Patienten unter Sicherstellung einer hochwertigen Versorgung gewährleistet werden.

Wie soll ich wissen, ob mein Arzt, Zahnarzt, Heilgymnast… sich an den Vertrag hält (und wo und wann, wenn es sich um einen Teilvertragsleistungserbringer handelt)?

Jeder Leistungserbringer, ob er vertraglich gebunden ist oder nicht, ist verpflichtet seine Patienten zu informieren. Wenn der Patient nur teilweise vertraglich gebunden ist, muss er außerdem auch noch genau angeben, zu welchen Uhrzeiten und an welchen Tagen (oder Orten) er sich an die amtlichen Tarife hält. Wenn im Warteraum nichts angezeigt ist, fragen Sie den Leistungserbringer ruhig.

Die Christliche Krankenkasse hat ein Programm entwickelt, mit dem Sie über Internet nachprüfen können, ob ein Leistungserbringer sich ganz, teilweise oder überhaupt nicht an den Vertrag hält. So können Sie sich informieren, noch bevor Sie den Leistungserbringer aufsuchen.

Gibt es einen Qualitätsunterschied zwischen den Leistungen je nachdem ob der Leistungserbringer sich an den Vertrag hält oder nicht?

Die Qualität der Versorgung steht in keinem Zusammenhang mit dem hierfür verlangten Preis. Die Qualität eines Leistungserbringers hängt als nicht von seinem Status ab. Es geht hier lediglich um eine Frage Ihrer persönlichen Beziehung zum und Ihres Vertrauens in den Leistungserbringer. Sie entscheiden sich für den Leistungserbringer, bei dem Sie sich am besten aufgehoben fühlen, als gut informierter Patient, wenn es um die Frage seiner Tarifpolitik geht.

Was bedeutet der amtliche Tarif?

Der amtliche Tarif ist der vertraglich vereinbarte Preis. Die amtlichen Leistungstarife finden Sie hier. Leistungserbringer, die dem Vertrag beigetreten sind, müssen sich daran halten. Die teilweise vertraglich gebundenen Leistungserbringer müssen sich zu bestimmten Uhrzeiten und an bestimmten Tagen an den Vertrag halten (und den Patienten genau hierüber informieren). Nicht vertraglich gebundene Leistungserbringer können übertarifliche Honorare in Rechnung stellen, müssen dies aber nicht unbedingt tun.

Kann es vorkommen, dass ein Vertragsleistungserbringer mehr abrechnet als ihm laut Vertrag zusteht?

Wenn Sie als Patient besondere Wahlleistungen in Anspruch nehmen, darf der Leistungserbringer Ihnen übertarifliche Kosten in Rechnung stellen, auch wenn er sich normalerweise an den Vertrag halten muss. Allerdings muss er Sie vorher hierüber in Kenntnis setzen. Beispielsweise:

• wenn Sie ihn außerhalb seiner normalen Arbeitszeiten ohne Not zu sich nach Hause bestellen;
• wenn der Leistungserbringer eine ungewöhnlich lange Anreise hat;
• wenn Sie den Arzt nachts, am Wochenende oder an einem Feiertag rufen, obwohl er keinen Bereitschaftsdienst hat ein Bereitschaftsdienst vorhanden war;
• wenn Sie einen Facharzt bitten, Sie zu Hause aufzusuchen.

Sind die Tarife eines Vertragsleistungserbringers unbedingt billiger als die eines Nichtvertragsleistungserbringers?

Ein Leistungserbringers, der nicht an den Vertrag mit den Kassen gebunden ist, braucht sich auch nicht an die vertraglich vereinbarten Tarife zu halten. Das heißt jedoch nicht, dass er automatisch einen Preis verlangt, der über die amtlichen Tarife hinausgeht. Er kann durchaus den gleichen Tarif anwenden wie ein Kollege, der dem Vertrag mit den Kassen beigetreten ist. Fragen Sie ihn ruhig.

Mein Arzt hat auf der Behandlungsbescheinigung in das für den bezahlten Betrag vorgesehene Feld einfach „Ja“ eingetragen. Was bedeutet das?

Es kommt vor, dass die Leistungserbringer in das Feld, das auf der Behandlungsbescheinigung für den bezahlten Betrag vorgesehen ist, einfach „Ja“ oder „Nein“ eintragen. Das Ja bedeutet, dass der Patient den vorgesehenen gesetzlichen Eigenanteil bezahlt hat. Wenn dort ein Nein steht, hat der Leistungserbringer dem Patienten den Eigenanteil nicht in Rechnung gestellt. Auf diese Weise bleibt der Krankenkasse der tatsächlich bezahlte Betrag verborgen. Aber da der Eigenanteil und die übertariflichen Honorare ohnehin immer vom Versicherten selbst zu tragen sind, spielt das keine Rolle: Die Krankenkasse erstattet immer nur den amtlichen Kassenanteil, wie er vom Landesinstitut für Kranken- und Invalidenversicherung (LIKIV) vorgesehen ist.

Was ist der gesetzliche Eigenanteil?

Der gesetzliche Eigenanteil heißt auf Französisch „Ticket modérateur“, auf Niederländisch „Remgeld“, was so viel wie „Mäßigungs-Zuzahlung“ bedeutet. Es handelt sich um den Unterschied zwischen dem amtlichen Tarif und dem von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommenen Kassenanteil. Wenn der Leistungserbringer übertarifliche Honorare in Rechnung stellt, kommen diese noch zum gesetzlichen Eigenanteil hinzu. Weder die gesetzlichen Eigenanteile noch die übertariflichen Honorare werden von der Kasse erstattet.

Kann ich im Krankenhaus mit Sicherheit davon ausgehen, dass die Leistungserbringer mich nach dem amtlichen Tarif behandeln?

Die Leistungserbringer im Krankenhaus haben auch das Recht, dem Vertrag beizutreten, ihn abzulehnen oder im noch teilweise beizutreten. Viele Krankenhäuser verpflichten ihre Ärzte, sich bei einer Behandlung im Mehrbett- oder Zweibettzimmer an den Vertrag zu halten, aber nicht alle. Auf der Krankenhausaufnahmeerklärung (PDF) haben Sie die Möglichkeit, sich ausschließlich für Vertragsärzte zu entscheiden. Wenn der Facharzt, bei dem Sie gewöhnlich in Behandlung sind, kein Vertragsarzt ist, werden Sie ihn im Krankenhaus auch nicht sehen.

Es sei ausdrücklich darauf hingewiesen, dass selbst Vertragsärzte sich nicht mehr an den amtlichen Tarif halten müssen, sobald Sie ein Einzelzimmer wählen.

Sie können sich vom Krankenhaus eine vollständige Liste der Leistungserbringer aushändigen lassen, aus der auch der jeweilige Status (Vertragsarzt, Nichtvertragsarzt oder Teilvertragsarzt mit den jeweiligen Uhrzeiten oder Tagen) aushändigen lassen. Diese Liste muss auch Informationen über die Höhe der übertariflichen Honorare enthalten, die Ihnen in Rechnung gestellt werden, wenn der Arzt sich nicht an der Tarif hält oder Sie sich in einem Einzelzimmer behandeln lassen.